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Trattamento del tromboembolismo venoso

Il tromboembolismo venoso ( VTE ), che comprende la trombosi venosa profonda ( DVT ) e l’embolia polmonare ( PE ), è una condizione comune, potenzialmente letale, con morbosità acuta.

È stata esaminata l'eziologia del tromboembolismo venoso e le tre fasi del suo trattamento: acuta ( primi 5-10 giorni ), a lungo termine ( dalla fine del trattamento acuto a 3-6 mesi ) ed estesa ( oltre 3-6 mesi ).
Sono state prese in esame revisioni Cochrane, meta-analisi e studi randomizzati e controllati, così come altri studi clinici su argomenti non-trattati dai precedenti studi.

L’Eparina a basso peso molecolare ( LMWH ) insieme agli antagonisti della vitamina K e i benefici e la sicurezza della deambulazione hanno permesso la gestione ambulatoriale della maggior parte dei casi di trombosi venosa profonda in fase acuta.

Lo sviluppo di nuovi anticoagulanti orali ha semplificato ulteriormente il trattamento della fase acuta e due farmaci orali possono essere usati come monoterapia, evitando la necessità di Eparina a basso peso molecolare.

I pazienti con embolia polmonare possono essere trattati ambulatorialmente in fase acuta, una decisione che dipende dalla prognosi e dalla gravità della embolia polmonare.
La trombolisi è riservata al tromboembolismo venoso grave; i filtri per la vena cava inferiore, preferibilmente di tipo recuperabile, devono essere utilizzati quando la terapia anticoagulante è controindicata.

In generale, i pazienti con trombosi venosa profonda ed embolia polmonare richiedono 3 mesi di trattamento con anticoagulanti, con opzioni che comprendono Eparina a basso peso molecolare, antagonisti della vitamina K, o inibitori diretti del fattore Xa o del fattore IIa. Trascorso questo tempo, le decisioni per ulteriori trattamenti si basano sul bilanciamento del rischio di recidiva di tromboembolismo venoso, determinata dalla eziologia del tromboembolismo venoso ( fattori di rischio transitori, immotivati o associati a neoplasie ), con il rischio di emorragia maggiore dovuta al trattamento.

Sono necessari migliori strumenti di previsione per l’emorragia maggiore.
L'esperienza con i nuovi anticoagulanti orali come terapia acuta, a lungo termine e prolungata è ancora limitata, ma la classe di farmaci sembra essere sicura ed efficace per tutte le fasi del trattamento.

In conclusione, il cardine del trattamento del tromboembolismo venoso è l’anticoagulazione, mentre interventi come la trombolisi e i filtri cavali per la vena cava inferiore sono riservati a circostanze limitate.
Esistono diverse modalità e opzioni terapeutiche per il trattamento del tromboembolismo venoso con piccoli ma comunque importanti effetti differenziali da considerare.
Gli anticoagulanti probabilmente aumenteranno sempre il rischio di sanguinamento, che richiede strategie di trattamento che comprendono eziologia, rischi, benefici, costi e preferenze del paziente.
Anche se sono stati compiuti grandi progressi, sono necessari ulteriori studi per comprendere i rischi dei singoli pazienti e prendere decisioni di trattamento ideali. ( Xagena2014 )

Wells PS et al, JAMA 2014; 311: 717-728

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